「自治体訪問・支援・活動報告」アンケート

■活動実績の記入・提出をお願い致します。
※報告者、報告いただいた自治体名、部署名、ビジネス情報の公表はいたしません。
　ご協力、どうぞよろしくお願いいたします。 

*氏名

*姓 *名

資格者ID

訪問数

支援数

訪問支援の内容についてご回答下さい。

1件目

1-1：訪問 or 支援

訪問支援

1-2：自治体名

1-3：部署名

1-4：支援年月

年 --123456789101112 月

～継続中の方は上の欄のみで結構です。

年 --123456789101112 月

1-5：自治体とのビジネス内容

1-6：その他（補足情報・ビジネス規模など）

2件目

2-1：訪問 or 支援

訪問支援

2-2：自治体名

2-3：部署名

2-4：支援年月

年 --123456789101112 月

～継続中の方は上の欄のみで結構です。

年 --123456789101112 月

2-5：自治体とのビジネス内容

2-6：その他（補足情報・ビジネス規模など）

3件以上は、お手数ですが、下欄にテキストでご記入をお願い致します。

ご意見・ご要望